Recepty

Poniższy formularz służy do zgłoszenia lekarzowi potrzeby wystawienia recept na leki, stosowane głównie w chorobach przewlekłych, które były już przepisywane przez Twojego lekarza POZ.

Jeśli występują jakiekolwiek problemy ze stosowaniem zaordynowanych leków lub Twoja sytuacja zdrowotna zmieniła się – prosimy skontaktuj się ze swoim lekarzem prowadzącym.

Bardzo prosimy o skrupulatne wypełnienie formularza.

Wypełniony formularz trafia bezpośrednio do naszych lekarzy, jednak pamiętaj, aby prośbę o leki wysyłać kilka dni wcześniej zanim się skończą, ponieważ nie zawsze jest możliwość, że nasi lekarze będą mogli wypisać leki tego samego dnia.

Wybierz lekarza:
Twoję imię i nazwisko:
Adres e-mail:
Telefon kontaktowy:
Załącznik:
Nr karty pacjenta
Lista leków (prosimy wpisać dokładną nazwę, dawka leku, dawkowanie np. 3 x 1 tab, ilość opakowań, na jaki okres ważności.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych. Administratorem danych osobowych jest NZOZ PNDK Asklepios AS sp. z o.o., sp. kom. 02-744 Warszawa, ul. Sonaty 6d. Inspektorem Ochrony Danych – jest mgr R. Bojewski asklepios2@poczta.onet.pl . Przetwarzanie danych osobowych będzie się odbywać na podstawie zgody, zgodnie z art. 6 ust. 1 lit. a) Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie) w celu udzielenia odpowiedzi na zadane pytanie. Odbiorcą Pani/Pana danych osobowych mogą być firmy przetwarzające dane osobowe na rzecz Administratora danych np. Narodowy Fundusz Zdrowia. Dane osobowe będą przechowywane przez okres niezbędny dla świadczenia usługi. Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, przeniesienia, wniesienia sprzeciwu. Posiada Pani/Pan prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przez jej cofnięciem. Przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uznaje Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych dotyczących Pani/Pana narusza przepisy ogólnego rozporządzenia. Podanie powyższych danych osobowych jest dobrowolne, ale niezbędne dla realizacji wskazanego celu.
02-744 Warszawa,
ul. Sonaty 6d
Godziny otwarcia
Pracujemy
od poniedziałku do piątku
w godz. 8.00 – 18.00
Wykonanie strony WWW: Devilart